Caracas, 16-01-2013
Señores
Instituto de Previsión Social del
Psicólogo
(INPREPSI)
Presente.-
Circular
informativa
Sobre el Seguro de
Accidentes Personales y Vida de Mapfre La Seguridad
N°
Póliza de Vida: 1651316000004
N°
Póliza de Accidentes Personales:
4111316000006
Muy señores nuestros:
Por este medio, me
comunico con ustedes a los fines de informarle sobre las coberturas
contratadas, y el procedimiento a seguir en caso de presentarse
alguna emergencia por algún accidente que pudiera ocurrirle a todas
las personas amparadas por la Póliza de Accidentes
Personales. Todos y cada uno de los asegurados tienen cobertura
las 24 horas del día, los 365 días del año.
Las condiciones de
la póliza de Accidentes Personales contratada son las siguientes:
Cobertura para los
Accidentes ocurridos dentro o fuera de la profesión, sin limitación
geográfica alguna, excluyendo cualquier otra actividad profesional
distinta a la declarada. Cualquier ocupación, deporte o hábito de
los solicitantes que no estén claramente especificados, deberán
someterse a la consideración de la compañía para la tarificación
correspondiente. La póliza en cuestión no tiene cobertura
para ninguna enfermedad, salvo las que
se deriven de un accidente hasta el límite
contratado por concepto de gastos médicos.
Incluye: Muerte
Accidental, Invalidez Permanente, Gastos Médicos, y el Servicio de
Emergencias Oftalmológicas de acuerdo a lo indicado en las
cláusulas, Nº. 2 y Nº. 3 del Anexo oftalmológico.
Cláusula Nº. 2.
Emergencia Oftalmológica: Cualquier ocasión inesperada o
repentina que amerita atención oftalmológica paliativa urgente o
apremiante que origine los servicios cubiertos por este Anexo, y
tenga como cualquiera de las siguientes causas: Irritación,
ardor, lagrimeo o enrojecimiento ocular.
Cláusula Nº. 3. Los
servicios oftalmológicos cubiertos por este Anexo derivados de una
Emergencia Oftalmológica están descritos a continuación:
- Diagnóstico ( Examen e Historia Clínica)
- Estudio de la Agudeza Visual
- Refracción Pre y Post Ciclopejía
- Balance de los movimientos Oculares
- Discriminación de Colores
- Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, conjuntiva, cámara anterior, pupila y cristalino.
- Gonioscopía
- Fondo de Ojo
- Emergencia Oftalmológica (Consulta Diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo y nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo.
De igual forma, y en aras
de la protección de todos los asegurados, se dispone de un Servicio
de Emergencias a nivel nacional, el cual puede ser activado a
través del 0-800 Seguros (0800-7348767). A continuación
alguna de las recomendaciones para hacer buen uso de la póliza, y
evitar contratiempos:
1.- Sólo serán
atendidos los asegurados que hayan formalizado su inscripción, y
sean autorizados previamente por el instituto a través del llenado
de la solicitud de seguro respectivo, y ésta haya sido procesada por
la empresa aseguradora, previa cancelación de la prima respectiva. .
Así mismo, sólo se requiere para brindar la cobertura en los
centros clínicos afiliados la cédula de identidad del agremiado.
2.- Cada asegurado
tiene derecho a ser atendido en las clínicas afiliadas y/o
concertadas de acuerdo a la lista vigente. Sugerimos que la misma sea
chequeada a través de la página WEB de Mapfre La Seguridad
(www.Mapfre.com.ve)
3.- La póliza
contratada tiene las siguientes sumas aseguradas por siniestro:
Muerte Accidental Bs.
20.000, oo
Invalidez Permanente
Bs. 20.000, oo
Gastos Médicos por
Accidente Bs. 10.000, oo
4.- La póliza no
tiene deducible alguno, es decir, el asegurado no está obligado a
cancelar ningún monto por ese concepto.
Existen clínicas que
regularmente solicitan un depósito para efectuar el ingreso del
paciente. Es importante comunicarse con nuestra central de emergencia
y notificar el caso para solventar la situación, o en su defecto
llegar a acuerdos con la administración del centro hospitalario,
mientras se efectúa el procedimiento administrativo con la empresa
aseguradora. Recordemos que las clínicas son proveedores de un
servicio, y por ende manejan sus propias normas, las cuales no están
bajo la tutela de ninguna empresa aseguradora, salvo lo establecido
en los convenios respectivos. Para ello pedimos la máxima
colaboración posible a los fines de no causar inconvenientes
innecesarios.
5.- El procedimiento
de ingreso de un asegurado en caso de una emergencia es el siguiente:
A.- En primera
instancia se debe hacer la identificación del asegurado. Si el
instituto suministró algún carnet, éste debe poseer el nombre de
la empresa aseguradora y el número de la póliza (es lo
recomendable). Sólo se requiere el número de cédula del titular.
B.- La operadora
de la clínica hace la verificación con la aseguradora de los datos
del accidentado y se procede a dar el ingreso respectivo.
C.- Es importante
acotar lo siguiente. Los ingresos, así como los egresos, a veces,
requieren de un tiempo prudencial, es por ello que debemos ser
pacientes, ya que por ser procedimientos clínicos son indispensables
los exámenes previos (para el ingreso) y posteriores (para el
egreso), es decir, las Claves de Emergencia en caso de Accidentes son
casi de inmediato, pero, en aquellos casos que se presenten
evaluaciones posteriores, debemos tener presente que en esos casos es
mayor el tiempo para culminar los procesos administrativos.
D.- Todos los
gastos intra hospitalarios están cubiertos, (medicinas, equipos
médicos quirúrgicos, médicos y asistentes, etc.) por lo tanto,
todos los gastos complementarios serán pagados contra
reembolso hasta el total restablecimiento del asegurado, siempre
y cuando no supere el monto de la cobertura contratada.
E.- En aquellos
casos de asegurados que haya sido llevados por emergencia a
centros hospitalarios distintos a los especificados en nuestro
listado, el pago se hará contra reembolso, siendo el tiempo de
reporte del siniestro dentro de los 5 días contados a partir
de la ocurrencia del mismo. Es decir, una vez ocurrido el siniestro
debe ser notificado dentro del tiempo antes indicado, y se tiene 30
días para consignar toda la documentación requerida.
Todo reclamo realizado
posterior a los 30 días será declarado extemporáneo y por
consiguiente la pérdida del derecho a ser indemnizado.
F- En el caso de
asegurados que han usado servicios de médicos particulares, éste
debe consignar los documentos de gastos médicos dentro de los 30
días contados a partir de la primera consulta.
Documentación
requerida para tramitar los Reembolsos por Gastos Médicos:
Todo reclamo debe traer
la documentación completa para evitar demoras en los pagos. Es
prudente acotar que la fecha que se tomará en cuenta es la última
en la cual se haya consignado los recaudos:
. Fotocopia de la
Cédula de identidad del asegurado.
. Facturas originales
y fotocopias de los servicios cancelados (gastos por consulta,
exámenes, medicamentos (sólo se pagarán facturas de farmacia que
tengan el comprobante fiscal, no se pagarán aquellas facturas hechas
a mano en la farmacia o que no sean las autorizadas por el Seniat).
. Rayos X con su
respectivo informe
. Informe médico
detallado.
En aquellos casos que
ocurra el fallecimiento de un asegurado por causas accidentales, los
recaudos son los siguientes:
Fotocopia de la cédula
de identidad del asegurado titular
Informe Original
emitido por la autoridad médica, policial o de tránsito que haya
efectuado el procedimiento de levantamiento del siniestro.
Acta original emitida
por la Medicatura Forense que constate las causas del
fallecimiento.
Acta de Defunción en
Original.
Fotocopia de la (s)
cédulas de identidad de los beneficiarios señalados en la
solicitud, o en su defecto los herederos universales del asegurado.
Estos requisitos aplican
de igual manera para los reclamos efectuados en las coberturas de la
Póliza de Vida, la cual especifico a continuación:
Póliza
de Vida Colectivo
Muerte Natural o
Accidental: En caso de fallecimiento de un asegurado, en
cualquier lugar y por cualquier causa, Mapfre La Seguridad, C.A.
pagará el capital asegurado a los respectivos beneficiaros.
Los casos de suicidio
estarían cubiertos a partir del segundo año de emisión de la
póliza, siempre y cuando el asegurado haya cumplido con los
requisitos exigidas por Mapfre La Seguridad, C.A. al momento
de formalizar la inscripción del asegurado en el plan.
La cobertura es de Bs.
20.000, oo
Nota: Para
cualquier información adicional se pueden comunicar por los
siguientes números telefónicos: 0416-8-020680 - 0416-4-030150 –
0414-2909885 de Julio González – Corredor de Seguros – e
Ivonne de González 0416-4-030150 -0424-1439834
-Autorizado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora con
el Nº. 4203
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